1. 개인정보 및 민감정보 활용 동의 여부(미동의시 상담 진행이 불가합니다.): 
 <개인정보 수집·이용 고지사항>

○ 개인정보의 수집·이용 목적
 - 본 조사 응답내용 확인 및 유사 조사 안내
○ 수집하려는 개인정보의 항목
 - 성명, 성별, 연령, 연락처
○ 개인정보의 보유 및 이용 기간
 - 개인정보 수집·이용 동의서 작성일로부터 2년
○ 응답자는 개인정보 동의를 거부할 권리가 있습니다.
※ 본 동의서는 「개인정보보호법」 제15조 제2항에 근거하여 작성되었습니다.

<민감정보 수집·이용 고지사항>

○ 민감정보의 수집·이용 목적
 - 본 조사 응답내용 확인 및 유사 조사 안내
○ 수집하려는 민감정보의 항목
 - 응답자의 장애 여부, 장애유형 및 장애 정도
○ 민감정보의 보유 및 이용 기간
 - 민감정보 수집·이용 동의서 작성일로부터 2년
○ 응답자는 민감정보 동의를 거부할 권리가 있습니다.
※ 본 동의서는 「개인정보보호법」 제23조 제1항에 근거하여 작성되었습니다.

1. 응답자 기본 정보
 ○ 성명 :
 ○ 성별 :
 ○ 연령 :
 ○ 연락처 :
 ○ e-mail : 
 ○ 장애 유무, 장애 유형 및 정도 :     

2. 법률 상담 및 요구하는 후속조치
 ○ 법률 상담 필요 사항(육하원칙에 따라 구체적으로): 
 ○ 해당 사항과 관련하여 타 기관과 상담 여부:
 ○ 필요 후속 조치사항: ①서면 답변 ②대면 상담 ③소송 대리(비용 발생)