Digital 4 Life 사업 신 청 서				※접수번호		26-□□□
				※접 수 일		2026년 월 일
				※접 수 자		□
성 명				생년월일
장애상태	( ) 전맹 ( ) 저시력			장애정도		( )경증 ( )중증
중도실명 여 부	( ) 해당 ( ) 비해당			중도실명 시기
주 소				연락처	본인 연락처
E-Mail
					부재시 연락처
맹학교 졸업 여부
현재 활동 상태	학 생	직장인	구직중			기타
	( )	( )	( )			( )
	건강함	편리함	새로움			즐거움
지원 분야
	( )	( )	( )			( )
교육 및 인터뷰 참여 가능 여부		( ) 가능 ( ) 불가능
지원 사유
기기 활용계획
위와 같이 Digital 4 Life 사업에 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성명 □ 실로암시각장애인복지관장 귀하

제출 서류 : ①보조공학기기대여 신청서 1부 ②개인정보수집활용동의서 1부 ③복지카드 사본 1부

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

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○ 고유식별정보 : 복지카드 사본(주민등록번호)

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

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년     월     일

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□ 14세 미만               보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

□  위임                    보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

실로암시각장애인복지관 귀하

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□       14세 미만               보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

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