자조모임 참가 신청서

신청내용	자조모임명
	운영목적
	활동내용
대표자명	성 명		생년월일
	연 락 처		장애유형/정도
	주 소
회원정보	인 원	총 __________ 명
	시각장애인	__________ 명	비장애인	__________ 명
○ 개인정보 수집 및 이용 제공 동의 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 장애관련사항 본인은 위의 항목들에 대하여 개인정보를 제공하고 사업수행 목적으로 활용되는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 ○ 사진 촬영 및 활용 동의 본인은 사업수행 중 발생하는 모든 사진 촬영 및 활용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 위 내용에 동의하지 않을 때에는 선정이 되지 않거나 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 2026년 월 일 자조모임 대표: (인 또는 서명) (사)서울특별시 시각장애인연합회 동작지회장 귀하

자조모임 참가 회원 명단

○ 자조모임명:

연번	성명	생년월일	장애유형/정도	연락처	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

자조모임 예산 사용 계획서

○ 자조모임명:

○ 예산사용계획

- 품목, 단가, 수량, 금액 표시

예시) 식 대:  8,000원 x 5명 x 10회 = 400,000원

입장료: 10,000원 x 6명 x 10회 = 600,000원

총  액: 1,000,000원