동료상담가 보수교육 참가신청서

신 청 자 인적사항	이 름		성 별
	소 속		생년월일
	주 소
	연락처		이메일
장애특성	장애유형		장애정도
	고려사항 및 신청동기
개인정보수집·이용동의서	본인은 우리동작장애인자립생활센터에서 진행하는 교육과 관련하여 본인의 인적사항에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 이를 위해 개인정보보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 정보자료를 센터에 제공하는데 동의합니다. <개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지사항> (개인정보보호법 제15조, 및 제17조에 근거) 1. 개인정보의 수집·이용 목적: 소득신고, 온·오프라인홍보, 기타 원활한 운영을 위해 사용 2. 개인정보의 항목: 인적사항(성명, 성별, 소속, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 장애유형) 및 사진 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 동의서 제출 시점부터 사업증빙서류 보관기간까지 ※ 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서를 제출을 거부할 권리가 있으나, 동의서에 서명하지 않을 경우 교육이 진행되지 않을수 있습니다. 20 년 5월 일 성명: (인)
위와 같이 우리동작장애인자립생활센터의 동료상담가 보수교육에 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 성명: (인)