【별지 제2호】 (제15조제3항 관련)

입  학  신  청  서

※ (*)표시는 필수 기재항목입니다.

개인 정보	성 명(*)		주민등록 번호(*)	-
주 소(*)	(우편번호: - ) 우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
전화번호(*)	집전화 휴대전화
무료문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
전자우편	@
전자우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
최종 학력 (*)	학교명	전 공 (부전공)	재 학 기 간	상 태
		년 월 ~ 년 월	[ ]졸업(예정) [ ]중퇴	[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시	[ ]휴학 [ ]독학사
주요 경력	사업체명	직 종	근무기간(년,월)	고 용 형 태	임금	직 무 내 용	퇴사 사유
		～
		～
주요 이력 사항	직업능력개발훈련	훈 련 기 관	훈 련 직 종	훈 련 기 간
		년 월 ~ 년 월
보유자격 및 면허	1. ( 년 월 취득)	2. ( 년 월 취득)
3. ( 년 월 취득)	4. ( 년 월 취득)
컴퓨터 활용능력	[ ]문서작성 [ ]스프레트시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램 [ ]기타( )
장애 유형 및 정도 (*)	장애유형	[ ]지체장애 [ ]언어장애 [ ]신장장애 [ ]안면장애	[ ]뇌병변장애 [ ]지적장애 [ ]심장장애 [ ]장루ㆍ요루장애	[ ]시각장애 [ ]자폐성장애 [ ]호흡기장애 [ ]뇌전증장애	[ ]청각장애 [ ]정신장애 [ ]간장애 [ ]상이등급
장애정도	[ ]경증 [ ]중증	장애등록일	년 월 일
금융 정보 (*)	계좌번호
은행		예금주

2026 년           월           일

신청자(본인)                   (서명)

개인정보 수집·이용 및 제공 사전 동의서

한국장애인고용공단에서는 취업지원·직업능력개발훈련 등 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

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■ 개인정보처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
·성명, 주소, 사진, 전화번호, 이메일, 학력 및 경력 ·서비스참여기간 ·계좌번호(금융정보) ·취득자격증 및 보유면허	·취업지원서비스 제공(구직등록, 직업능력평가, 중증장애인 지원고용, 장애인 인턴제, 취업성공패키지, 고용지원 필요도 결정, 장애학생 취업지원, 근로장애인 전환지원, 취업알선 및 사후지도) ·직업능력개발훈련서비스 제공 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회 ·상해보험 가입 ·현업적용도평가 ·공단 고객만족도, 공공기관 고객만족도 및 사회적 가치 기여도 조사 ·훈련참여수당 및 훈련장려금 지급	준영구	□

■ 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 수집·이용 목적	민감정보의 보유·이용 기간	동의함
·장애유형 및 정도 ·국가유공자 여부 ·건강정보	·직업능력개발훈련서비스 제공 ·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회 ·결핵검진 및 결핵 유소견자 식별	준영구	□

■ 동의 없이 처리하는 고유식별정보 고지

「개인정보 보호법」제15조제1항제2호에 따라 취업지원·직업능력개발훈련 등 서비스를 받는 경우 아래의 사항을 처리하기 위해 아래 처리 근거에 의해 주민등록번호를 귀하의 동의 없이 처리할 수 있음을 알려드립니다.

처리하려는 고유식별정보	처리 목적	고유식별정보의 보유·이용 기간	처리 근거
·주민등록번호	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회 ·상해보험 가입	준영구	장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령 제82조의2

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

(제공가능 서비스) 공개된 구인업체 정보, 훈련기관 및 훈련직종 정보 등

(제공제한 서비스) 구직등록, 취업알선, 직업평가, 지원고용 등 취업지원서비스, 직업능력개발훈련

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년        월        일

신청자(본인) 및 보호자(대리인)                   (서명)

■ 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는자	개인정보를 제공받는자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	·기획재정부, 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지 공단, 한국고용정보원 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우 ·보험회사 ·설문조사 대행업체	·성명, 성별, 주소, 생년월일, 전화번호, 이메일, 학력, 취업 이력, 자격증 정보 ·서비스 참여기간	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회 ·상해보험 가입 ·설문조사 및 답례품발송	대상자격 유지기간	□

■ 민감정보 제공 동의

민감정보를 제공하는자	민감정보를 제공받는자	제공받는 민감정보의 항목	민감정보의 이용목적	민감정보를 제공받는자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	·기획재정부, 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지 공단, 한국고용정보원 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우 ·대한결핵협회	·장애종류 및 등급 ·국가유공자 여부 ·건강이상 여부	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회 ·결핵검진 및 결핵 유소견자 식별	대상자격 유지기간	□

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 개인정보의 제공·조회에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우에는 본 건 업무를 처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만 관련 법률이 정한 경우에는 제공 동의 여부와 관계없이 다른 기관에 제공하거나 조회할 수 있습니다.

■ 사진·영상 촬영 및 보유·활용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 보유·이용 기간	동의함
․ 사진·영상촬영	․ 훈련기관 안내 리플릿 등 홍보 인쇄물 사진 자료 활용 ․ 직업체험 워크북, 교재 등 발행물 사진 자료 활용 ․ 보도자료 등 언론 홍보관련 사진 및 영상물 촬영․활용	준영구	□

본인은 개인정보 제3자 제공 및 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년         월         일

신청자(본인)                  (서명)

보호자(대리인)                  (서명)

장애인 취업성공패키지 참가신청서(2026년)

서식 01

｢장애인취업성공패키지 지원사업｣ 참가신청서						처리 기간
						접수일로부터 14일
성 명		주민등록번호	-		연 령	만( )세
주 소
연락처	연락처			장애 유형	( )장애
	비상연락처	(본인과 관계: )		장애 정도	□ 심한 장애 □ 심하지않은 장애
실업급여수급 (또는 수급신청) 여부		□해당없음 □신청(신청일자: 년 월 일) □수급중(수급기간: 년 월 일 ~ 년 월 일) ※ 실업급여수급중에는 취업성공패키지수당이 지급되지 않음
국민취업지원제도 또는 장애인취업성공패키지 참여이력		□해당없음 □참여 (가장 최근 참여연도 : ) -구직촉진수당 수급여부 (□수급 , □해당없음) ※ 참여이력 및 구직촉진수당수급여부에 따라 재참여 제한기간 있음
근로 여부 *시간제근로 (아르바이트)포함		□해당없음 □근로중(고용보험 가입여부 □가입 □미가입, 주( )시간 근로) - □일반사업체, □재정지원일자리, □사업자, □노무제공자(구 특수형태근로종사자)
직업훈련 참여여부		□해당없음 □훈련중(정부, 지자체 등 국비 지원을 통해 제공받는 훈련)
근로복지공단 등 지원금 지급여부		□수급(□정부 및 지자체, □산재, 요양, 휴업급여, □기타( )) □비수급
중위소득 60%이하 여부		□해당없음 □중위소득60%이하(□기초생활수급/□차상위계층/□건강보험료확인)
대학 재학 여부		□해당없음 □재(휴)학 -최종 학년 마지막 학기 재학 여부 (□최종학년 마지막 학기,□해당없음) ※ 학점은행제, 사이버대, 방송통신대, 야간대학은 최종학년이 아니더라도 신청 가능
위 내용으로『장애인취업성공패키지 지원사업』참가를 신청합니다. ※ 사업참여 이후 허위사실이 드러나 사업 참여자 요건에 미부합되는 경우, 중단조치 및 지원금을 반환하겠습니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 (일산직업능력개발원장) 귀하 ※ 붙임 : 개인정보의 수집･이용･제공에 관한 동의서 각 1부, (필요시)구직신청서, 복지카드 사본, 통장 사본, 부속 서류 등

개인정보 수집·이용 및 제공 활용 동의서(2026년)

서식 02

개인정보 수집․이용 및 제공 활용 동의서

한국장애인고용공단은 취업지원·직업능력개발훈련 등 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 다음 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 서비스 제공 일부가 제한됩니다.

1. 개인정보 처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
⦁성명, 주소, 나이, 전화번호, 학력, 경력	⦁취업지원서비스제공(구직등록, 직업능력평가, 중증 장애인 지원고용, 장애인 인턴제, 취업성공패키지, 고용지원 필요도 결정, 장애학생 취업지원, 근로장애인 전환지원, 취업알선 및 사후지도 등) ⦁직업능력개발훈련서비스 제공 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ⦁공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업 훈련 이력 조회 ⦁고객만족도 조사	준영구	□
⦁계좌번호, 이메일, 주요 이력사항		3년	□

2. 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 수집·이용 목적	민감정보의 보유·이용 기간	동의함
⦁장애유형□중증여부 ⦁국가유공 자격여부 ⦁건강정보	⦁취업지원서비스 제공(상동) ⦁자격(변동)확인 ⦁고객만족도 조사	준영구	□

3. 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보 보유 및 이용기간	동의함
행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	⦁성명, 주소, 전화번호, 학력, 경력, 계좌번호 ⦁「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조 제1항의 장애인 기준 해당 여부를 확인하는 정보	⦁자격(변동)확인 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	□

개인정보 수집·이용 및 제공 활용 동의서(2026년)

서식 02

4. 민감정보 제3자 제공 내역

민감정보를 제공하는 자	민감정보를 제공받는자	제공하는 민감정보의 항목	민감정보의 이용목적	민감정보를 제공받는자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	⦁행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우 ⦁구인사업체	⦁장애유형 ⦁중증여부	⦁자격(변동) 확인 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	□

5. (고지사항) 주민등록번호의 수집□이용

개인정보의 항목	수집□이용 목적	보유□ 이용기간	수집 근거
주민등록번호	⦁취업지원서비스 제공 ⦁자격(변동)확인 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜이력 조회 ⦁공단 및 다른 직업훈련 기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회	준영구	「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」제82조 및 제82조의 2

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‧ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

(제공가능) 공개된 구인업체 정보, 훈련기관 및 훈련직종 정보 등

(제공제한) 구직등록, 취업알선, 직업평가, 지원고용 등 취업지원서비스, 직업능력개발훈련

‧ 귀하는 위 개인정보의 제공․조회에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우에는 본 건 업무를 처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 제공 동의 여부와 관계없이 다른 기관에 제공하거나 조회할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집‧이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일        신청자(본인) :                 (서명 또는 인)

본인은 개인정보 수집‧이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일      보호자(대리인) :                (서명 또는 인)

구 직 신 청 서

※ (*)표시는 필수 기재항목입니다.                                                                                              (앞 쪽)

구 직 등 록 번 호

개인 정보	성 명(*)					주민등록 번 호(*)			-					( 사 진 ) 3㎝×4㎝
	주 소(*)		(우편번호: - ) 우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
	전화번호(*)		집전화			휴대전화
			무료문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
	전자우편		@
			전자우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
희망 취업 조건 (*)		희 망 직 종			희망입사형태(*)						희망기업형태
		1. 2.			[ ]신입 [ ]경력 [ ]무관 [ ]신입 [ ]경력 [ ]무관						[ ]대기업 [ ]공사ㆍ공공 [ ]중소기업 [ ]외국계 [ ]개인 [ ]협회ㆍ단체
		희망근무 지 역(*)	1.( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군				2.( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군							[ ] 관계없음
		고용형태(*)	[ ]기간의 정함이 없는 근로계약 [ ]기간의 정함이 있는 근로계약(기간: 개월) [ ]시간제(통상 근로자보다 짧은 시간) [ ]기타( )
		근무시간	: ～ : ( )교대가능
		희망임금형태 및 금액(*)	[ ]연봉 연 ( )만원 이상 [ ]일급 일당 ( )원 이상						[ ]월급 월평균 ( )만원 이상 [ ]시급 시간당 ( )원 이상
		그 밖의 희망사항(보조공학기기, 근로지원인, 편의시설, 기숙사, 통근버스 및 직장보육시설 설치 여부 등)
최종 학력 (*)	학교명		전 공 (부전공)	재 학 기 간				상 태
				년 월～ 년 월				[ ]졸업(예정) [ ]중퇴				[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시			[ ]휴학 [ ]독학사
				년 월～ 년 월				[ ]졸업(예정) [ ]중퇴				[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시			[ ]휴학 [ ]독학사
주요 이력 사항	직업훈련		훈 련 기 관	훈 련 직 종						훈 련 기 간
										년 월～ 년 월
										년 월～ 년 월
	보유자격 및 면허		1. ( 년 월 취득)							2. ( 년 월 취득)
			3. ( 년 월 취득)							4. ( 년 월 취득)
	컴퓨터 활용능력		[ ]문서작성 [ ]스프레트시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램 [ ]기타( )
	외국어능력		외 국 어 명		수 준					공 인 시 험			등 급/점 수
					[ ]상 [ ]중 [ ]하
					[ ]상 [ ]중 [ ]하

210㎜×297㎜(재활용품60g/㎡)

(뒤 쪽)

주요 경력 (*)	사업체명	직 종	근무기간(년,월)				고 용 형 태			임금			직 무 내 용			퇴사사유
			～
			～
			～
현재직업상태		[ ]이직 [ ]졸업(예정) [ ]재직 [ ]정년퇴직 [ ]자영업 [ ]가사ㆍ육아 [ ]휴학생 [ ]기타( )
장애 유형 및 정도 (*)	장애유형	[ ]지체장애 [ ]언어장애 [ ]신장장애 [ ]안면장애			[ ]뇌병변장애 [ ]지적장애 [ ]심장장애 [ ]장루ㆍ요루장애				[ ]시각장애 [ ]자폐성장애 [ ]호흡기장애 [ ]뇌전증장애						[ ]청각장애 [ ]정신장애 [ ]간장애 [ ]상이등급
	중증여부	[ ]경증			[ ]중증					장애등록일			년 월 일
	장애부위	주장애부위								부장애부위
	보장구	[ ]휠체어 [ ]스틱(1 2)		[ ]보조기(좌 우 양쪽) [ ]보청기(좌 우 양쪽)				[ ]목발(1 2) [ ]흰지팡이			[ ]의수(좌 우 양쪽) [ ]안내견			[ ]의족(좌 우 양쪽) [ ]기타( )
작업 능력	드는힘	[ ]5Kg 이내의 물건을 다룰 수 있음				[ ]5~20Kg의 물건을 다룰 수 있음						[ ]20Kg 이상의 물건을 다룰 수 있음
	서거나 걷기	[ ]서거나 걷는 일 어려움				[ ]일부 서서하는 작업 가능						[ ]오랫동안 가능
	듣고 말하기	[ ]듣고 말하는 작업 어려움				[ ]간단한 듣고 말하기 가능						[ ]듣고 말하기에 어려움 없음
	시력	[ ]일상적 활동 가능				[ ]비교적 큰 인쇄물을 읽을 수 있음						[ ]아주 작은 글씨를 읽을 수 있음
	손작업	[ ]큰 물품 조립가능				[ ]작은 물품 조립가능						[ ]정밀한 작업가능
	양손사용	[ ]한손작업 가능				[ ]한손보조작업 가능						[ ]양손작업 가능

워크투게더 공개여부(*) (http://www.worktogether.or.kr)	[ ]전체공개 [ ]부분공개 [ ]비공개 ※ 전체공개: 주민등록번호를 제외한 모든 구직신청사항 부분공개: 주민등록번호, 성명, 연락처를 제외한 구직신청사항
개인정보 수집·처리 및 제3자 제공 동의여부(*)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음 ※ 본인은 구직정보가 ‘장애인고용정보시스템’에 등록이 되며, 법 제 16조와 제25조에 따라 취업 기회 확대를 위하여 취업알선업무를 수행하는 한국장애인고용공단, 장애인취업지원사업 공동수행기관, 국가 및 지방자치단체와 그 산하기관, 워크넷 사용기관(고용노동부 고용센터, 직업안정기관 등) 및 구인등록 사업체에 공유되는 것에 동의합니다.
위에 적은 사항이 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(재활용품60g/㎡)