지역사회체험활동 참가신청서

신 청 자 인적사항	이 름			성 별			생년월일	. .
	주 소
	연락처				이메일
장애특성	장애유형	주장애			장애정도	주장애	중증 □		경증 □
		부장애				부장애	중증 □		경증 □
	고려사항		※센터 이용시 센터에서 고려해야 할 사항을 적어주세요 (예시: 소통방식-촉수어 필요, 알러지 유무 등)
개인정보수집·이용동의서	본인은 손잡다장애인자립생활센터에서 진행하는 사업과 관련하여 본인의 인적사항에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 이를 위해 개인정보보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 정보자료를 센터에 제공하는데 동의합니다. <개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지사항> (개인정보보호법 제15조, 및 제17조에 근거) 1. 개인정보의 수집·이용 목적: 소득신고, 온·오프라인홍보, 기타 원활한 운영을 위해 사용 2. 개인정보의 항목: 인적사항(성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 장애유형) 및 사진 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 동의서 제출 시점부터 사업증빙서류 보관기간까지 ※ 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서를 제출을 거부할 권리가 있으나, 동의서에 서명하지 않을 경우 사업이 진행되지 않을수 있습니다. 년 월 일 성명: (인)
위와 같이 손잡다장애인자립생활센터의 지역사회체험활동에 참가를 신청합니다. 년 월 일 성명: (인)