성 명		신 청 구 분	□ 장기 □ 단기
생 년 월 일		이 메 일
성 별		휴 대 전 화
주 소	(일반전화 : )
가 족 관 계
장 애 유 형		입주희망기간	• 1지망 : ~ • 2지망 : ~
장 애 정 도
보 장 구 사 용 여 부	⃞⃞ 유 (종류 : ) ⃞ 무	활 동 지 원 이 용 여 부	⃞ 유 ( 시간) ⃞ 무
이용신청사유 (연장사유)
본인은 체험홈 이용 기간 중 발생하는 모든 일에 대해 스스로 책임질 것을 약속하며 위와 같이 귀 단체의 체험홈을 이용하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 중증장애인독립생활연대 귀하
※ 첨부서류 1. 자기소개서 1부(첨부1) 2. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부 3. 주민등록등본 1부. 4. 기초생활수급자 증명서 1부(원본, 해당자에 한함) 5. 개인정보 제공동의서(첨부2). 끝.

체험홈 이용 신청서

첨부-1

장애인자립생활체험홈 입주지원 자기 소개서
이 름		나이 (성별)		장애유형 (급)
1. 자신을 소개하고 싶은 내용에 대하여 자유롭게 기술하십시오. (과거•현재의 상황, 시설 이동 및 가족사항 등)
2. 자립생활체험홈 입주를 지원하게 된 동기 및 의지 등을 자유롭게 기술하십시오. (자립생활을 결심하게 된 동기, 준비과정, 향후계획 등)

첨부-2

지원자 개인정보제공 동의서

⃞ 체험홈 지원자 인적사항

- 이        름 :

- 주민등록번호 :

- 전 화  번 호 :

⃞ 정보를 제공받을 기관명 : 서울시, 자치구 및 체험홈 운영사업자

⃞ 정보제공 내용 : 신청서 및 개인기록 자료

⃞ 정보제공 목적 : 체험홈 입주자 선정 및 입주 후 자립생활 지원 용도

프로그램 홍보관련 사진 활용

위와 같이 지원자 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

지원자              (인)

※ 유의사항 - 지원자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.