접수번호 :

교 육 지 원 서

제출일 : 2026년    월     일

1. 기본 사항

성 명	(서명)	생년월일		년 월 일		성 별	□남 □여
장애 정도	□ 중증 □ 경증	시력상태		□ 전맹 □ 약시		중복 장애	□ 유( ) □ 무
주 소
연 락 처			E-mail

2. 교육 수강신청 관련 사항

수강신청과목	동방활법
특강신청과목	*특강 과목은 1회 실시하며, 1과목 이상 신청 요망 □ 창업교육 □ 직업역량강화교육(CS교육) □ 안마원 운영 및 관리 교육
안마사자격증 취득일	년 월 일	셔틀차량 이용 (세류역/수원시청역)	□ 이용함 □ 이용 안함
직 업	□ 안마원 종사 □ 헬스키퍼 □ 안마시술소 □ 자영업(사업자등록증: ) □ 무직(희망 직종 : ) □ 기타( )
점자해독 가능여부	□ 필기가능 □ 촉지가능 □ 불가능	독립보행 가능여부	□ 가능 □ 불가능
보조기기 사용여부	□ 한소네 □ 책마루 □ 기타(_____________)	컴퓨터활용능력	□ 상 □ 중 □ 하

3. 교육 지원동기 및 학업계획

교육 지원동기

4. 주요 이력 사항(필히 현재 근무지명 기재 요망)

기 간	이 력 사 항	비 고

개인정보 수집,활용,제공 동의서

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○사단법인 경기도시각장애인연합회는 경기도 시각장애인 안마사 심화직업훈련사업에 필요한 개인정보를 기본등록 정보와 선택정보로 나누어 수집하고 있습니다.

- 기본등록정보 : 성명, 생년월일, 장애유형 및 등급, 주소, 연락처, 교육사진 등 기타 별도로 정하여 안내한 사항

- 선택정보 : 점자해독 가능여부, 보조기기 활용여부, 컴퓨터 활용능력 여부, 지원 희망서비스 여부, 건강상태 등     기타 별도로 정하여 안내한 사항

○기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

○개인정보는 온라인, 오프라인으로 시각장애인 안마사 심화직업훈련사업 수강생 등록 접수 및 수강생 개별상담을 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

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- 경기도 시각장애인 안마사 심화직업훈련사업 제공사업 운영 관리 : 사업보고, 사업 통계, 실태조사, 사후관리, 각종 사업관련 이메일 및 문자 발송

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- 제공정보의 이용 목적 : 시각장애인 안마사 심화직업훈련사업 수강 조회 및 이메일 발송 등 사업에 필요한 기타 사항

· 제공 대상 : 지자체, 사단법인 경기도시각장애인연합회

· 제공 정보 및 보유․이용기간(지자체) : 성명, 연령, 연락처, 주소, 장애유형 및 정도 / 보존연한 이내까지

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

· 이용자들이 사전에 동의한 경우

· 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

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2026년     월     일

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