[서식-공통-제11호] 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서(참여자용)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도시각장애인복지관(이하 ‘복지관’)은 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집 ‧ 이용), 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다.

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
기관명, 성명, 직책, 연락처, 성별, 생년월일, 거주지 (신청기관 직원 및 권투교실 참여자)	복지관 프로그램 참여를 위한 정보등록	회원탈퇴 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램에 참여하실 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

2. 민감정보의 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
방문기록, 건강상태	복지관 프로그램 참여를 위한 정보등록	회원탈퇴 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

3. 홍보⋅마케팅을 위한 개인정보의 수집⋅이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 사진/영상자료	정보 제공, 웹진 및 소식지 발송, 홈페이지 게재	회원탈퇴 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 정보 제공 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

4. 제3자 제공 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
기관명, 성명, 직책, 연락처, 성별, 생년월일, 거주지, 방문기록, 건강상태, 사진/영상자료	복지서비스, 응급상황 모니터링	공공기관, 장애인 및 복지 단체, 의료기관	목적달성 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 각종 복지서비스 및 응급상황 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

2026년        월        일

성명                     (서명 또는 인)

경기도시각장애인복지관 귀하

[서식-공통-제25호] 이용자 참여 및 권리사항

이용자 참여 및 권리사항

우리 복지관에서는 상담 및 서비스 제공 전 과정에 걸쳐서 아래와 같이

이용자 참여와 권리가 보장됨을 알려드립니다. 또한, 모든 직원은 입사 시 이용자에 대한 학대금지 및 개인정보보호에 관한 서약을 하고 있습니다.

1. 장애에 따른 어떠한 차별이나 불이익 없이 서비스를 제공받을 권리가 있습니다.

- 상담 과정의 모든 사항은 비밀보장이 되며, 귀하의 승인 없이 관련 정보를 타인에게 누설하지 않겠습니다.

- 상담 및 서비스 전반에 걸쳐 진행 과정에 대해 알 권리가 있고, 이에 대해 관련 정보를 요구할 수 있습니다.

2. 전문가에 의한 최고의 서비스를 받으며, 서비스 전 과정에 함께 참여할 수 있습니다.

- 서비스 지원계획 회의 및 사례회의에 본인 및 보호자 참여가 가능합니다.

- 회의를 통해 결정된 개입목표 및 개입방법에 대해 의견을 제시할 수 있으며 원하는 경우 재사정이 가능합니다.

3. 서비스에 대한 정확하고 충분한 정보를 제공받고 자기 결정에 의해 선택할 권리가 있습니다.

- 상담 진행 시 불편한 내용은 말하지 않으셔도 됩니다.

- 원하는 서비스에 대해 신청 및 요청할 수 있으며 원하지 않는 진단과 평가는 거절할 수 있습니다.

4. 서비스 이용 중 불만이나 이의가 있는 경우 본 복지관 운영지침 제5조 이용자 권리지침에 의거,

전화, 복지관 건의함, 홈페이지 관장과의 대화신청, 운영위원회 이용자 대표 등을 통해 시정을

요구할 수 있습니다. 복지관은 15일 이내 이에 대한 처리결과를 통보하겠습니다.

- 고충 처리 담당 : 운영지원팀장

5. 수집된 개인정보 및 서비스 내용에 대해 정보 발급 요청을 할 수 있습니다.

- 수집된 개인정보와 서비스 내용에 대한 발급 요청 또는 중지 및 삭제 요청을 할 수 있습니다.

단, 삭제 요청 시 복지관에서 제공되는 서비스가 제한될 수 있습니다.

- 문의 및 신청 : 역량강화지원팀 (Tel. 031-856-5300)

본인(법정대리인)은 이용자 참여 및 권리사항에 대한 내용을 확인하였으며, 이에 동의합니다

동의자 :                        (인/서명)

동의자와의 관계 :

법정대리인 서명 :                (인/서명)

작성방법	□ 방문 □ 전화 □ 온라인

	경기도시각장애인복지관 프로그램 신청서
				구분	□ 신규	□ 기존
성명				성별	□ 남	□ 여
연락처				생년월일
주소
장애유형				장애정도	□ 경증	□ 중증
권투교실		□ 권투교육
신청 프로그램		□ 역량강화프로그램 □ 사회참여프로그램 □ 직업프로그램 □ 기타
※ 기존 등록회원의 경우 성명, 연락처 뒤 4자리만 작성해주시기 바랍니다.
위와 같이 프로그램 참여를 신청합니다.
			신청일 :	2026년 월 일
			신청자 :			(서명 /인)