개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적	성북시각장애인복지관 유·무료프로그램 참여 및 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수)성명, 주소, 연락처, 성별, 장애명, 장애등급, 생년월일 (선택)근로형태, 자산정도, 월수입 및 지출정도, 정부지원여부, 학력, 결혼상태, 가족사항, 주거상황
개인정보 이용기간	해당지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 (필수)항목에 대한 동의를 거부할 경우 성북시각장애인복지관에서 제공되는 각종 프로그램 참여 또는 원활한 서비스 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

민감정보 수집 및 이용 목적	장애인복지서비스 욕구에 따른 유·무료 프로그램 및 서비스 제공
민감정보 이용기간	해당지원과 서비스가 제공되는 기간
수집하는 민감정보 항목	기초노령연금, 장애연금, 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여, 건강상태
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 성북시각장애인복지관에서 제공되는 각종 서비스 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

■ 민감정보 수집·이용

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집·이용

항목	수집목적	보유기간
(당사자) 주민등록번호* 또는 외국인 등록번호 (가족구성원) 주민등록번호* 또는 외국인 등록번호	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스 제공의 실시 여부 및 그 유형의 결정	사례관리 종결 후 5년

고유식별정보를 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

* 주민등록번호는 『사회복지사업법』 시행령 제25조의2 제2항에 따라 수집·이용됩니다.

제공받는 곳	이용목적		제공 정보 항목
정부공공기관 (성북구청, 성북구 내각 동주민센터 등)	이용자의 사회복지 욕구에 따른 유·무료 프로그램 및 서비스 제공		성명, 주소, 연락처, 성별, 생년월일, 장애명, 장애등급, 월수입, 정부지원여부, 결혼상태, 가족사항, 주거상황, 의료보장종류, 건강상황, 등
사회복지증진목적으로 설립된 민간기관 (복지관, 복지시설 등)	대상자의 사회복지서비스 욕구에 따른 유·무료 프로그램 및 서비스 제공		성명, 주소, 연락처, 성별, 생년월일, 장애명, 장애등급, 월수입, 정부지원여부, 결혼상태, 가족사항, 주거상황, 의료보장종류, 건강상황, 등
기관과 연계된 결연후원자 및 단체	대상자의 사회복지서비스 욕구와 경제적 긴급성에 따른 후원금품 제공		성명, 주소, 연락처, 성별, 생년월일, 장애명, 장애등급, 월수입, 정부지원여부, 결혼상태, 가족사항, 주거상황, 의료보장종류, 건강상황, 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용기간		해당지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항		귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 성북시각장애인복지관에서 연계하는 프로그램 참여 및 서비스 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 정보 제3자 제공

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

o 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.(3년~5년)

가. 회사 내부 방침에 의한 정보보유 사유

- 상담일지, 사례관리, 프로그램 및 서비스 증명발급 관계문서

보존이유 : 프로그램 및 서비스 중복제공 예방, 제공확인 문서 발급

서비스제공 증명자료로 행정상 책임관계 입증

보존기간 : 5년

2026년 역학사양성직업재활훈련 개인정보 활용 동의서 및 신청서.hwp	P

■ 기본 개인정보, 민감 정보, 제3자 제공에 대한 보유기간

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

성    명 :          (인)

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 열람, 정정, 삭제를 원할 때에는 개인정보관리 총괄책임자를 통해 해당 사항을 요구할 수 있습니다.

성북시각장애인복지관 개인정보관리 총괄책임자 : 강태봉 관장(923-4555)

※해당 개인정보수집 및 활용 동의서 담당자(성함) : 강태연 (내선 272)

성북시각장애인복지관장 귀하

2026년 역학인양성직업재활훈련 신청서

인 적 사 항
성명		생년월일
주소
연락처		E-mail
장애원인		점자/확대 쓰기	□점자 □확대( P)
장애정도		점자/확대 읽기	□점자 □확대( P)
단독보행 (활보인 이용)		컴퓨터 활용능력	□컴퓨터 □한소네 □책마루
수급권자		교재선택	□확대 □점자 □파일
교 육 지 원 동 기
자 기 소 개 서

본인은 2026년 역학사양성직업재활훈련에 참여하고자 신청합니다.

20  년    월   일   지원자 :          (인)

성북시각장애인복지관장  귀하

성북시각장애인복지관