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참여신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서

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□ 개인정보

성 명		성 별	□ 남 □ 여	연 락 처
생년월일		장애 유형				장애 정도	□ 심한 □ 심하지않은
주 소
보 장 구	□전동휠체어 □수동휠체어 □기타( )					활동지원		□ 유 □ 무
참여동기
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요청사항

□ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2026년 보건복지부 / 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업 참여 신청 및 관련 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	5년	수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소 등
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2026년      월      일

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