2026년 인천광역시 서해구청장배 두리하나 쇼다운 대회 참가 신청서

참가팀명(*2글자 제한)
참가자인적사항	1	성명(팀리더)		성별	□남 □여
		생년월일		연락처
		장애 유형 및 정도	□시각장애 중증 □시각장애 경증 □비장애 □기타( )
		주소
		바람막이 사이즈 (남녀공용)	□85 □90 □95L □100 □105 □110	주 사용 수 (배트 잡는 손)	□오른손 □왼손
	2	성명(팀원)		성별	□남 □여
		생년월일		연락처
		장애 유형 및 정도	□시각장애 중증 □시각장애 경증 □비장애 □기타( )
		주소
		바람막이 사이즈 (남녀공용)	□85 □90 □95L □100 □105 □110	주 사용 수 (배트 잡는 손)	□오른손 □왼손
개인정보 수집·이용·제공 동의 (필수)		개인정보의 수집 및 이용목적: 2026년 인천광역시 서해구청장배 두리하나 쇼다운 대회 참가·운영 관리용 개인정보의 항목: 인적사항(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 장애 유형 및 정도, 주소 등) 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 수집한 개인정보는 사업증빙서류 보관기간까지 보관 ※ 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익 또는 제한 사항이 있을 수 있습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 제3자 제공 동의 (필수)		수집·취득한 모든 정보는 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조’에 의거 본인의 승낙 없이 제3자에게 누설 또는 배포하지 않으며, 상업적 목적으로 사용하지 않습니다. 단, 아래의 사항에 대하여는 예외로 합니다. 정보 주체가 사전에 공개에 동의한 경우 법령과 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 통계작성, 학술연구 또는 시장조사 등을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 식별할 수 없는 형태로 제공하는 경우 기타 관계 법령에서 정한 절차에 따라 요청한 경우 동의함 □ 동의하지 않음 □
사진·영상 활용 동의 (필수)		2026년 인천광역시 서해구청장배 두리하나 쇼다운 대회 참가와 관련하여 활동 모습을 촬영하여 다양한 온·오프라인(소셜미디어, 홈페이지 등) 장애인 체육 홍보에 활용하고자 합니다. 촬영한 사진 및 영상은 홍보 및 보도자료 외에 어떠한 상업 용도로 사용되지 않음을 안내드립니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
대회 안내 정보 수신 동의 (필수)		본인은 큰솔장애인자립생활센터에서 제공하는 정보를 SMS 및 E-mail 등으로 수신할 것을 동의합니다. ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 내용은 반드시 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 대회 진행에 차질이 생길 수 있습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. 년 월 일 팀리더 성명: (인) 팀 원 성명: (인)
사고 책임 및 보험 가입 동의 (필수)		본인은 「2026년 인천광역시 서해구청장배 두리하나 쇼다운 대회」에 참여함에 있어서 경기 중 불가피하게 발생한 사고에 대해서 본인이 책임을 지며, 주최·주관 측에 이의 제기를 하지 않을 것을 동의합니다. 참가자 안전을 위해 대회 안전보험에 일괄 가입됩니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 년 월 일 팀리더 성명: (서명 또는 인) 팀 원 성명: (서명 또는 인)

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