<첨부1>

청소년 자립·진로 성장지원사업
멘티 신청서

【프로그램 개요 안내】
본 사업은 시각장애 청소년을 대상으로 멘토링, 진로탐색, 자립기술 교육을 통해 자기이해와 진로 설계 역량, 실생활 자립 능력 향상을 지원하는 프로그램입니다. 또한 본 신청서는 참여 의사 확인 및 멘토–멘티 매칭을 위한 기초 자료로 활용됩니다.
【개인 정보】
이름		생년원일	년 월 일
성별	□ 남 □ 여	연락처	(본인)
			(보호자)
주소		장애등록 여부	□ 등록 □ 미등록
시각장애유형 및 장애정도	□ 시각장애 □ 시청각장애 □ 시각지적장애 □ 시각발달장애 □ 기타( )
	□ 장애의 정도가 심한 □ 장애의 정도가 심하지 않은
시각장애 발생시기	□ 선천 □ 후천 (발생시기: )
소속학교/기관명	학교 학년
【자기소개 및 참여동기】
※ 현재의 나, 학교생활, 관심사 등을 자유롭게 작성해주세요.
【멘토링 희망분야 및 참여가능 시간】
□ 학습·공부 방법 □ 진로 탐색 및 직업 관련 조언 □ 생활·자기관리 기술(시간·금전·독립생활 등) □ 사회적 기술 및 의사소통 □ 정서·심리적지지 □ 기타: __________________________ · 참여 가능 요일 및 시간: ____________________
【신청 안내】
본 신청서는 「청소년 자립·진로 성장지원사업」 선정회의를 통해 심사·평가 후 최종 선정됩니다. 신청서 제출만으로 프로그램 참여가 확정되는 것은 아니며, 선정 결과는 개별 연락을 통해 안내드립니다. 선정되지 않을 수 있음을 사전에 안내드립니다.

경기도시각장애인복지관

<첨부2>

청소년 자립·진로 성장지원사업
멘토 신청서

【프로그램 개요 안내】
본 사업은 시각장애 청소년의 자기이해, 진로설계 및 실생활 자립 역량 향상을 위한 멘토링 프로그램입니다. · 운영: 4월~12월, 총 10회기 (회기당 1시간) / 활동비: 1회당 40,000원 · 본 신청서는 멘토–멘티 매칭을 위한 기초 자료로 활용됩니다.
【개인 정보】
이름			생년원일		년 월 일
성별	□ 남 □ 여		연락처/이메일		(휴대폰) (이메일)
주소			장애등록 여부		□ 등록 □ 미등록
장애유형 및 장애정도	□ 시각장애 □ 시청각장애 □ 시각지적장애 □ 시각발달장애 □ 기타( )
	□ 장애의 정도가 심한 □ 장애의 정도가 심하지 않은
시각장애 발생시기	□ 선천 □ 후천 (발생시기: )
【학력 및 소속】
학교/소속				전공/직무
현재 활동상태		□ 재학 □ 재직 □ 구직 □ 프리랜서 □ 기타( )
【멘토 활동 관련 경험】
· 시각장애 청소년과의 활동 경험: □ 있음 □ 없음 · 멘토링·상담·교육·청소년 관련 활동 경험 (있을 경우 간략 기재)
【자기소개 및 참여동기】
※ 멘토로서의 강점, 진로·성장 경험 중심으로 작성해주세요.
【멘토링 가능분야 및 일정】
□ 학습·공부 방법 □ 진로 탐색 및 직업 관련 조언 □ 생활·자기관리 기술(시간·금전·독립생활 등) □ 사회적 기술 및 의사소통 □ 정서·심리적지지 □ 기타: __________________________ · 참여 가능 요일 및 시간: ____________________

경기도시각장애인복지관

<서식6> 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서(참여자용)<신설 2021. 3. 1., 개정 2022. 3. 1.>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도시각장애인복지관(이하 ‘복지관’)은 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집 ‧ 이용), 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다.

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 성별, 연락처, 생년월일, 주소	복지관 프로그램 참여를 위한 정보등록	회원탈퇴 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램에 참여하실 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

2. 민감정보의 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애정도, 건강상태	복지관 프로그램 참여를 위한 정보등록	회원탈퇴 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

3. 홍보⋅마케팅을 위한 개인정보의 수집⋅이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 사진/영상자료	정보 제공, 웹진 및 소식지 발송, 홈페이지 게재	회원탈퇴 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 정보 제공 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

4. 제3자 제공 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 생년월일, 사진/영상자료, 복지관 방문기록	복지서비스, 응급상황 모니터링	공공기관, 장애인 및 복지 단체, 의료기관	목적달성 시까지

○ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 수집된 개인정보와 서비스 내용에 대한 발급·중지·삭제를 요청할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 각종 복지서비스 및 응급상황 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

년        월        일

본  인           성명                     (서명 또는 인)

보호자           성명                     (서명 또는 인)

경기도시각장애인복지관 귀하