<양식1>

성북시각장애인복지관

<서울시> 1인1취미지원사업 동호회 신청서

□ 신청 동호회 기본사항

동호회명		대표자 이름
		전화번호
E-mail		회원수	명 *회원명단(별도)
대표자 주소
외부지원경험	□ 유 (지원기관명: ) □무
동호회 구성목적
동호회 활동내용
신청 사유

□ 2026년 동호회 활동계획

월별	동호회 활동내용	활동장소	참여인원(명)

<양식2>

(            ) 동호회 회원명단

번호	이름	장애유형	장애정도 (중증/경증)	거주지	개인정보 제공활용동의
1	예) 홍길동	시각장애	중증	서울 성북구 동선동4가	동의
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2026년       월       일