교육신청서
◎ 과정 : 정보화지원
성명		생년월일/성별
거주지
연락처
장애종류		장애등급	☐ 장애의 정도가 심한 장애인 ☐ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
이용 프로그램	☐신규 ☐ 기존 이용자 (이용 프로그램: )
비고
교육참가를 신청합니다.
2026년 월 일
		신청인 :	(인)
경기도시각장애인복지관장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(정보화지원)

경기도시각장애인복지관(이하‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제 15조, 제 17조, 제 18조, 제 23조, 제 24조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집·이용함에 있어 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 법정대리인이 직접 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일 자격사항(취득연월, 자격증명, 인증기관), 기타 지원을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등)	이용 등록(진우정보시스템)	3년 (단, 파기 요청 시 절차에 따라 즉시 파기)

○ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 본 기관 서비스 참여에 제한될 수 있습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

2. 홍보 · 마케팅을 위한 개인정보 수집 · 이용 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
이메일, 초상권	웹진 발송, 홈페이지 사업 홍보	3년 (단, 파기 요청 시 절차에 따라 즉시 파기)

○ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 본 기관 서비스 참여에 제한될 수 있습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

3. 고유식별정보의 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	이용등록(진우정보시스템), 한국장애인 고용공단 중증장애인지원고용민간위탁 등	1년 (단, 파기 요청 시 절차에 따라 즉시 파기)

○ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 정보제공 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

4. 민감정보의 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애정도(중증/경증), 건강상태(복용약, 보장구, 질환, 치료유무, 장애상태), 생활환경, 교육/경력(자격, 면허), 생활적응능력 (일상생활, 이동능력, 대인관계)	구직접수(초기면접) 신청	3년 (단, 파기 요청 시 절차에 따라 즉시 파기)

○ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 정보제공 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

5. 제 3자 제공 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간	제공받는 자
성명, 주소, 연락처, 이메일 경력(기간, 근무처, 업무내용), 자격사항(취득연월, 자격증명, 인증기관), 기타 지원을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등, 장애유형, 장애정도(중증/경증), 장애상태, 교육/교육(자격, 면허), 생활적응능력	이용등록(진우정보시스템)	보유기간 수집 목적 달성 시점 (단, 파기 요청 시 절차에 따라 즉시 파기)	법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 복지기관 및 공공기관, 장애인 구인 사업체

○ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 정보제공 서비스를 받을 수 없습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? [ ☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음 ]

2026년        월        일

본인           성명                     (서명 또는 인)

법정대리인     성명                     (서명 또는 인)

경기도시각장애인복지관 귀하

이용자 참여 및 권리사항

우리 복지관에서는 상담 및 서비스 제공 전 과정에 걸쳐서 아래와 같이 이용자 참여와 권리가 보장됨을 알려드립니다. 또한, 모든 직원은 입사 시 이용자에 대한 학대금지 및 개인정보보호에 관한 서약을 하고 있습니다.

1. 장애에 따른 어떠한 차별이나 불이익 없이 서비스를 제공받을 권리가 있습니다.

- 상담 과정의 모든 사항은 비밀보장이 되며, 귀하의 승인 없이 관련 정보를 타인에게 누설하지 않겠습니다.

- 상담 및 서비스 전반에 걸쳐 진행과정에 대해 알 권리가 있고, 이에 대해 관련 정보를 요구할 수 있습니다.

2. 전문가에 의한 최고의 서비스를 받으며, 서비스 전 과정에 함께 참여할 수 있습니다.

- 서비스지원계획회의 및 사례회의에 본인 및 보호자 참여가 가능합니다.

- 회의를 통해 결정된 개입목표 및 개입방법에 대해 의견을 제시할 수 있으며 원하는 경우 재사정이 가능합니다.

3. 서비스에 대한 정확하고 충분한 정보를 제공받고 자기결정에 의해 선택 할 권리가 있습니다.

- 상담 진행 시 불편한 내용은 말하지 않으셔도 됩니다.

- 원하는 서비스에 대해 신청 및 요청할 수 있으며 원하지 않는 진단과 평가는 거절할 수 있습니다.

4. 서비스 이용 중 불만이나 이의가 있는 경우 본 복지관 운영지침 제5조 이용자 권리지침에 의거, 전화, 복지관 건의함, 홈페이지 관장과의 대화신청, 운영위원회 이용자 대표 등을 통해 시정을 요구할 수 있습니다. 복지관은 15일 이내 이에 대한 처리결과를 통보하겠습니다.

고충처리 담당 : 운영지원팀장

5. 수집된 개인정보 및 서비스 내용에 대해 정보 발급 요청을 할 수 있습니다.

- 수집된 개인정보와 서비스 내용에 대한 발급 요청 또는 중지 및 삭제 요청을 할 수 있습니다.

단, 삭제요청 시 복지관에서 제공되는 서비스가 제한될 수 있습니다.

- 문의 및 신청 : 직업정보팀 담당자(T.070-4880-2643 내선3번)

본인(법정대리인)은 이용자 참여 및 권리사항에 대한 내용을 확인하였으며, 이에 동의합니다.

2026.    .    .

작성 방법	□ 방문 □ 전화 □ 온라인	동의자 : (인/서명) 법정대리인 : (인/서명) 동의자와의 관계 :

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