프로그램 참가 신청서
성 명						생년월일				□ 남 □ 여
연 락 처						E-Mail
주 소
장애유형	□ 지체	□ 뇌병변		□ 시각	□ 청각		□ 언어				□ 안면	□ 신장			□ 심장
	□ 간	□ 호흡기		□ 정신	□ 자폐		□ 지적				□ 뇌전증		□ 장루·요루		□ 비장애
장애정도	□ 장애 정도가 심한(1급~3급)								□ 장애 정도가 심하지 않은(4급~6급)
보장구	□수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 □목발 □흰지팡이 □보청기 □기타
지원인력 동반여부	□ 동반		□ 없음					지원인력유형
참가신청 동기
본인은 위와 같이 프로그램에 참여 할 것을 신청합니다. *제출서류: 복지카드 사본(앞면, 뒷면) 20 년 월 일 성 명 (서명) 대리인(관계) (서명) 정다운동작장애인자립생활센터 귀중
(정다운동작장애인자립생활센터는 〔개인정보보호법 제15조)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집, 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래내용을 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.) 개인정보수집 동의서 ⦿ 개인정보 및 고유식별정보 수집과 개인정보 보유 및 이용기간 ◦ 필수정보: 성명, 생년월일, 장애유무, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일, 사진, 촬영된 영상물, 초상권 필수정보 이외의 일반적 사항 및 고유식별정보로 장애인복지카드 사본(주민등록번호), 장애유형, 장애정도 관련 사항 등. ◦ 이용목적: - 센터업무(동료상담, 자립생활기술훈련지원, 자립생활관련 정보제공, 권익옹호, 개별자립지원사례관리, 장애인평생교육, 문화체험 등)와 복지서비스 이용안내 및 공지사항 전달, 고충처리 원활한 의사소통 경로의 확보 및 통계분석을 위한 자료로 활용 ◦ 보유 및 이용기간: - 수집된 개인정보는 센터가 운영되는 기간 중 보유·이용하고, 센터의 폐업이나 개인정보 폐기요청이 있을 경우 개인정보를 파기합니다. ※. 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다. (☐동의함 / ☐동의 안함) (선택)본인은 위의 내용을 중심으로 자립생활을 위한 지속적인 정보제공 수신에 동의합니다. (☐동의함 / ☐동의 안함) 20 년 월 일 성 명： (서명) 대리인(관계)： (서명) 정다운동작장애인자립생활센터 귀중