중도시각장애인 AT/IT 역량 강화 사업 신 청 서				※접수번호		26-□□□
				※접 수 일		2026년 월 일
				※접 수 자		□
성 명				생년월일
장애상태	( ) 전맹 ( ) 저시력			장애정도		( )경증 ( )중증
중도실명 여부	( ) 해당 ( ) 비해당			장애등록 시기
중복장애				연락처
E-Mail				부재시 연락처
주 소				맹학교 졸업 여부		ㅇㅇㅇ학교 졸업 또는 해당 없음
직업훈련 참여	직업훈련 과정명	훈련기간		이수 여부		프로그램 운영 기관
				이수중 / 이수
				이수중 / 이수
현재 활동 상태	재직중		구직중		기타
	( ), 주 ( )시간		( )		( )
희망 기종	점자정보단말기			휴대용 태블릿 PC
	( ) 한소네6			( ) 플로위 탭
취업경력	근무처		근무기간(월)		담당업무
사업 신청 동기	* 간략히 기술해 주세요.
위와 같이 중도 시각장애인 AT/IT 역량 강화 사업 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성명 □ 실로암시각장애인복지관장 귀하

제출 서류 : ①보조공학기기대여 신청서 1부 ②기기활용계획서 1부 ③개인정보수집활용동의서 1부 ④복지카드 사본 1부   ⑤건강보험 자격득실 확인서 1부 ⑥직업훈련 수료증 또는 이수 중임을 증명할 수 있는 서류

보조공학기기 활용계획서
신청기기명		이름
1. 사용 목적 및 필요성(보조공학기기의 필요성과 사용 목적을 최대한 자세하게 내용을 써주세요)
2. 활용계획(기기를 어떻게 활용할 것인지에 대해 최대한 자세하게 내용을 써주세요)
3. 과거 구직활동 내용 또는 앞으로의 구직활동 계획

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